PROSZĘ NIE DRUKOWAĆ TEJ STRONY. Muszą Państwo nacisnąć guzik "Kontynuuj" znajdujący się na dole formularza i potem wydrukować formularz, by zakończyć cały proces. Proszę nie naciskać guzika "Kontynuuj" więcej niż raz. Odpowiedzi należy podawać w języku angielskim. Nie wolno używać polskich znaków.

Image of the State Seal U.S. Department of State
WNIOSEK O WIZĘ NIEIMIGRACYJNĄ

Approved OMB 1405-0018
Expires 6/30/2014
Estimated Burden 1 hour
See Page 2
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE LUB PISMEM DRUKOWANYM WPISUJĄC ODPOWIEDZI DO KAŻDEJ RUBRYKI. JEŚLI PYTANIE PANA/PANI NIE DOTYCZY, NALEŻY TO WYRAŹNIE ZAZNACZYĆ WPISUJĄC "NIE DOTYCZY" LUB "BRAK"


Miasto
Państwo
Województwo
NIE WYPEŁNIAĆ TEJ RUBRYKI


dzień miesiąc rok

dzień miesiąc rok





dzień miesiąc rok
Miejscowość
Państwo
Województwo


mężczyzna
kobieta


Pole Adres Linijka 1

Pole Adres Linijka 2

Miejscowość

Województwo

Kod pocztowy

Państwo
16.






żonaty zamężna kawaler panna
wdowiec wdowa rozwiedziony rozwiedziona w separacji

dzień miesiąc rok
Nazwa: Adres:

dzień miesiąc rok


Pole Adres Linijka 1

Pole Adres Linijka 2

Miejscowość

Województwo

Kod pocztowy
kod kreskowy
(nie wypełniać tej rubryki)

Imię i nazwisko
Numer telefonu domowego
Numer telefonu służbowego
Numer telefonu komórkowego

NIE PISAĆ W TEJ RUBRYCE

tu należy przykleić fotografię

o rozmiarach 5 cm x 5 cm,

wykonaną w ciągu ostatnich

sześciu miesięcy

na białym lub innym jasnym,

jednolitym tle;

rozmiar twarzy na fotografii

zaznaczony jest

linią przerywaną




Tak Nie
KIEDY?
(Ostatnio)
dzień miesiąc rok
JAK DŁUGO?

Proszę wpisać dodatkowe wizyty w USA tutaj:
DS-156
5-2008
POPRZEDNIE WERSJE WYCOFANO Z UŻYCIA Strona 1
 
NALEŻY ZAZNACZYĆ ODPOWIEDŹ NA KAŻDE PYTANIE - "TAK" LUB "NIE"
Tak Nie
KIEDY?
(Ostatnio)
dzień miesiąc rok
GDZIE?
JAKI RODZAJ WIZY?

Proszę wpisać dodatkowe wydane wizy tutaj:
Tak Nie
KIEDY?
(Ostatnio)
dzień miesiąc rok
GDZIE?
JAKI RODZAJ WIZY?

Proszę wpisać dodatkowe odmowy wydania wizy tutaj:
Tak Nie
(Jeśli tak, należy podać nazwę oraz pełny adres pracodawcy w Stanach Zjednoczonych)
Tak Nie
(Jeśli tak, należy podać nazwę oraz pełny adres szkoły)

Tak Nie
Tak Nie   Jeśli tak, to kto ją złożył?
37. Czy którakolwiek z wymienionych niżej osób znajduje się na terytorium Stanów Zjednoczonych lub posiada status stałego rezydenta albo obywatelstwo amerykańskie?
Należy zaznaczyć ,,TAK" lub ,,NIE" oraz podać status tej osoby w Stanach Zjednoczonych (np. stały rezydent, obywatel Stanów Zjednoczonych, przebywający z
wizytą, student, pracuje, itd.)

Tak Nie
   Tak Nie
   Tak Nie
Tak Nie
  Tak Nie
 
38. UWAGA: WSZYSTKIE OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O WIZĘ MUSZĄ PRZECZYTAĆ KAŻDE Z PONIŻSZYCH PYTAŃ I ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ ODPOWIEDŹ. Wiza nie może zostać wydana osobom, którym prawo zakazuje wjazdu na terytorium Stanów Zjednoczonych (chyba, że wcześniej uzyskały one uchylenie tego zakazu). Czy dotyczą Pana/Panią poniższe pytania?
  • Czy kiedykolwiek aresztowano lub skazano Pana/Panią za jakiekolwiek wykroczenie bądź przestępstwo (nawet jeśli później ułaskawiono Pana/Panią, objęto amnestią, lub innym podobnym aktem prawnym)? Czy kiedykolwiek rozprowadzał/a lub sprzedawał/a Pan/Pani nielegalnie substancje objęte kontrolą (narkotyki), albo trudnił/a się Pan/Pani prostytucją bądź stręczycielstwem?
Tak Nie
  • Czy kiedykolwiek odmówiono Panu/Pani prawa wjazdu na terytorium Stanów Zjednoczonych lub przesłuchiwano Pana/Panią w sprawie deportacji; czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani o wizę albo wjazd do Stanów Zjednoczonych lub o inne korzyści związane z imigracją do USA posługując się falszywymi dokumentami, świadomie przedstawiając nieprawdziwe informacje lub w inny nielegalny sposób, bądź pomagał/a Pan/Pani w tym innym osobom? Czy po 30 listopada 1996 r. uczęszczał/a Pan/Pani do publicznej szkoły podstawowej na podstawie wizy studenckiej (F) lub do publicznej szkoły średniej i nie pokrył/a Pan/Pani kosztów swojej nauki?
Tak Nie
  • Czy zamierza Pan/Pani wjechać do Stanów Zjednoczonych w celu zaangażowania się w działalność naruszającą przepisy kontroli eksportu, działalność wywrotową lub terrorystyczną, albo w innych celach niezgodnych z prawem? Czy jest Pan/Pani członkiem lub przedstawicielem organizacji uznawanej obecnie przez Sekretarza Stanu USA za terrorystyczną? Czy kiedykolwiek brał/a Pan/i udział w prześladowaniach prowadzonych przez nazistowski rząd Niemiec. Czy kiedykolwiek uczestniczył/a Pan/i w ludobójstwie? Czy kiedykolwiek wydał/a Pan/i rozkaz lub brał/a udział w aktach ludobójstwa, tortur lub pozasądowych wyroków śmierci?
Tak Nie
  • Czy kiedykolwiek naruszył/a Pan/Pani przepisy wizowe Stanów Zjednoczonych lub nielegalnie przebywał/a w Stanach Zjednoczonych albo był/a stamtąd deportowany/a?
Tak Nie
  • Czy kiedykolwiek uniemożliwiał/a Pan/Pani sprawowanie opieki prawnej nad dzieckiem będącym obywatelem amerykańskim osobie, której prawo do tej opieki zostało nadane przez sąd amerykański? Czy kiedykolwiek glosował/a Pan/Pani w Stanach Zjednoczonych z naruszeniem prawa lub przepisów? Czy zrzekł/a się Pan/Pani obywatelstwa Stanów Zjednoczonych w celu uniknięcia opodatkowania?
Tak Nie
  • Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na chorobę zakaźną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia publicznego lub na niebezpieczne zaburzenia fizyczne lub umysłowe; czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani uzależniony/a od narkotyków i/lub nadużywał/a Pan/Pani jakichkolwiek środków uzależniających?
Tak Nie
Odpowiedź twierdząca na którekolwiek z powyższych pytań nie oznacza automatycznej utraty prawa do wizy, ale prawdopodobnie spowoduje, że osoba, która się o nią ubiega, będzie musiała stawić się osobiście na rozmowę z konsulem.
Czy ten wniosek został w Pana/Pani w imieniu wypełniony przez inną osobę?      Tak Nie
(Jeśli odpowiedział/a Pan/Pani ,,TAK'', osoba ta powinna wypełnić rubrykę 40.)
Wniosek został wypełniony przez:
IMIĘ I NAZWISKO      
Kim dla Pana/Pani jest osoba ubiegającą się o wizę?
ADRES:

Podpis osoby, która wypełniła wniosek:____________________________________________  DATA (dzień, miesiąc, rok):__________________________

41. Potwierdzam, że przeczytałem/przeczytałam i zrozumiałem/zrozumiałam wszystkie pytania zawarte w tym formularzu, a udzielone przeze mnie odpowiedzi - według mojej najlepszej wiedzy i przekonania - są zgodne z prawdą. Rozumiem, że świadome złożenie przeze mnie fałszywego lub wprowadzającego w błąd oświadczenia może doprowadzić do odmowy wydania mi wizy lub pozbawienia mnie możliwości wjazdu do Stanów Zjednoczonych na stałe. Rozumiem, że posiadanie wizy nie gwarantuje prawa wjazdu do Stanów Zjednoczonych, jeśli podczas przekraczania granicy posiadacz wizy zostanie uznany za osobę nie uprawnioną do pobytu na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki.

PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O WIZĘ:____________________________________________   DATA (dzień, miesiąc, rok): ___________________________

Privacy and Paperwork Reduction Act Statements

INA Section 222(f) provides that visa issuance and refusal records shall be considered confidential and shall be used only for the formulation, amendment, administration, or enforcement of the immigration, nationality, and other laws of the United States. Certified copies of visa records may be made available to a court which certifies that the information contained in such records is needed in a case pending before the court.

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 1 hour per response, including time required for searching existing data sources, gathering the necessary data, providing the information required, and reviewing the final collection. You do not have to provide the information unless this collection displays a currently valid OMB number. Send comments on the accuracy of this estimate of the burden and recommendations for reducing it to: U.S. Department of State, A/RPS/DIR, Washington, DC 20520.
DS-156 Strona 2

PROSZĘ NIE DRUKOWAĆ TEJ STRONY. Muszą Państwo nacisnąć guzik "Kontynuuj" znajdujący się na dole formularza i potem wydrukować formularz, by zakończyć cały proces. Proszę nie naciskać guzika "Kontynuuj" więcej niż raz. Odpowiedzi należy podawać w języku angielskim. Nie wolno używać polskich znaków.

Naciśnięcie guzika "Wygeneruj duplikat dla rodziny" spowoduje przekopiowanie niektórych wprowadzonych danych do nowego elektronicznego wniosku DS-156. Więcej informacji na temat tej opcji znajduje się tutaj.


  

 

Powrót do Strony z Instrukcjami